اکتبر؛ ماه جهانی آگاهی از سرطان پستان

به‌مناسبت ماه جهانی آگاهی از سرطان پستان (اکتبر) ، مقاله‌ای با آخرین تغییرات بین‌المللی در این حوزه بخوانیم:

مقدمه‌ای بر سرطان پستان:

سرطان پستان به میزان ۸۵% در سلول‌های داخلی ( اپیتلیوم ) مجاری  یا به میزان ۱۵% در لوبول‌های داخل بافت غده سینه به وجود می‌آید. در ابتدا رشد سرطانی محدود به مجرا یا لوبول است که با نام “سرطان درجا” نامیده شده، در آن هیچ علامتی ایجاد نمی‌کند و حداقل پتانسیل انتشار (متاستاز) را دارد. باگذشت زمان ، این سرطان‌های درجا (مرحله ۰) ممکن است پیشرفت کرده و به بافت پستان اطراف حمله کنند (سرطان تهاجمی پستان) و سپس به غدد لنفاوی مجاور (متاستاز منطقه‌ای) یا سایر اندام‌های بدن (متاستازهای دور) گسترش یابد.

اگر یک زن براثر سرطان سینه می‌میرد ، به دلیل متاستاز گسترده است.

درمان سرطان پستان می‌تواند بسیار مؤثر باشد ؛ به‌ویژه هنگامی‌که این بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده شود.

درمان سرطان پستان اغلب شامل ترکیبی از درمان جراحی ، پرتودرمانی و دارودرمانی (درمان هورمونی ، شیمی‌د

رمانی و/یا درمان بیولوژیکی هدفمند) است. چنین درمانی است که می‌تواند از رشد و گسترش سرطان جلوگیری کرده و درنتیجه زندگی فرد را نجات دهد.

مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می‌دهد که سرطان پستان، شایع‌ترین سرطان زنان جهان است . سال‌هاست که زنان در سراسر جهان به دلیل ابتلا به سرطان پستان به نسبت بیشتری از سایر انواع سرطان‌ها از بین رفته‌اند . سرطان پستان در تمام کشورهای جهان در زنان در هر سنی پس از بلوغ به‌صورت فزاینده‌ای با افزایش سن رخ می‌دهد. مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان از دهه ۱۹۳۰ تا ۱۹۷۰ تغییر چندانی نداشت. بهبود بقا در دهه ۱۹۸۰ در کشورهایی با برنامه‌های تشخیص زودهنگام سرطان پستان به همراه روش‌های مختلف درمان برای ریشه‌کن کردن روندهای تهاجمی بیماری آغاز شد.

عوامل خطر ابتلا به سرطان پستان:

سرطان پستان یک بیماری مسری، قابل‌انتقال یا عفونی نیست.

برخلاف برخی از سرطان‌هایی که علل مرتبط با عفونت دارند ، مانند عفونت ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) و سرطان دهانه رحم ، هیچ عفونت ویروسی یا باکتریایی شناخته‌شده‌ای در ارتباط با ایجاد سرطان پستان وجود ندارد.

تقریباً نیمی از سرطان‌های پستان در زنانی ایجاد می‌شود که هیچ عامل خطر تشخیص سرطان پستان غیر از جنسیت (زن) و سن (بالای ۴۰ سال) ندارند.

جنسیت زن ؛ قوی‌ترین عامل خطر سرطان پستان است.

تقریباً نیم تا یک درصد از آمار جهانی سرطان پستان مربوط به مردان است که البته این آمار در  ایران متأسفانه از ۳ % عبور کرده است.

تشخیص یا درمان سرطان پستان در مردان از همان اصول مدیریتی پیروی می‌کند که برای زنان انجام می‌شود.

برخی از عوامل خطر که احتمال ابتلا به سرطان پستان را افزایش می‌دهند عبارت‌اند از: افزایش سن، چاقی، مصرف مضر الکل، سابقه خانوادگی سرطان پستان، سابقه قرار گرفتن در معرض اشعه، سابقه باروری (مانند سن شروع قاعدگی و سن در اولین بارداری)، مصرف دخانیات و هورمون درمانی بعد از یائسگی.

گرچه سابقه خانوادگی سرطان پستان؛ خطر ابتلا به سرطان پستان را افزایش می‌دهد اما اکثر زنان مبتلابه سرطان سینه سابقه خانوادگی این بیماری را ندارند.

تأکید می‌شود که فقدان سابقه خانوادگی شناخته‌شده در مورد سرطان پستان لزوماً به این معنا نیست که زن در معرض خطر کمتری قرار دارد.

برخی جهش‌های ژنی با ” نفوذ بالا ” خطر ابتلا به سرطان پستان را تا حد زیادی افزایش می‌دهند ، که مهم‌ترین آن‌ها جهش در ژن‌های BRCA1 ،BRCA2 و PALB-2 است. زنانی که جهش در این ژن‌های اصلی پیداکرده‌اند ، می‌توانند استراتژی‌های کاهش خطر مانند برداشتن هر دو سینه را در نظر بگیرند. در نظر گرفتن چنین رویکرد بسیار تهاجمی فقط به تعداد بسیار محدودی از زنان مربوط می‌شود.

چه رفتارهای انتخابی و یا مداخلات مرتبط، احتمال خطر ابتلا به سرطان پستان را کاهش می‌دهند:

شیردهی طولانی‌مدت؛

فعالیت بدنی منظم؛

کنترل وزن؛

اجتناب از مصرف مضر الکل؛

اجتناب از قرار گرفتن در معرض دود تنباکو؛

اجتناب از استفاده طولانی‌مدت از هورمون‌ها؛

و اجتناب از قرار گرفتن بیش‌ازحد در معرض اشعه؛

متأسفانه  حتی اگر همه عوامل خطرساز بالقوه قابل‌کنترل قابل‌کنترل باشند ، این امر تنها تا ۳۰ درصد خطر ابتلا به سرطان سینه را کاهش می‌دهد.

علائم و نشانه‌های سرطان پستان:

سرطان پستان در اغلب موارد به‌صورت یک توده بدون درد یا تغییر در بافت پوست پستان ظاهر می‌شود. مهم است که زنانی که توده غیرطبیعی در سینه پیداکرده‌اند ، بدون تأخیر و در  کمتر از ۱ تا ۲ ماه با پزشک مشورت کنند ، حتی اگر هیچ دردی در ارتباط با آن وجود نداشته باشد چراکه بیش از ۹۰ % سرطان‌های پستان با درد توأم نیستند. به دلیل اینکه واژه سرطان از قدیم با واژه درد توأم بوده است بسیاری از زنان که دارای توده در پستان هستند با این توجیه که توده پستانی آن‌ها درد ندارد خود را ازنظر روانی توجیه می‌کنند که به سرطان پستان مبتلا نیستند و با شیوه انکار می‌خواهند که بار روانی ابتلا به سرطان پستان  را کاهش داده و خود را بی‌نیاز از پیگیری ، تشخیص و درمان نشان دهند.

مراجعه به ساختار نظام سلامت و دریافت مراقبت‌های پزشکی از زمان بروز اولین علائم بالقوه، امکان درمان موفقیت‌آمیز را فراهم می‌کند.

به‌طورکلی علائم سرطان سینه عبارت‌اند از:

توده یا ضخیم شدن پستان؛

تغییر اندازه ، شکل یا ظاهر پستان؛

گودی ، قرمزی یا تغییرات دیگر در پوست پستان؛

تغییر ظاهر نوک پستان یا تغییر در پوست اطراف نوک پستان (آرئول) با/ بدون؛

ترشح غیرطبیعی از نوک پستان و …؛

دلایل زیادی برای ایجاد توده در پستان وجود دارد که در اکثر موارد سرطان نیستند. ۹۰ درصد توده‌های پستان سرطانی نیستند. ناهنجاری‌های غیر سرطانی پستان شامل توده‌های خوش‌خیم مانند فیبروآدنوم و کیست و همچنین عفونت است.

سرطان پستان می‌تواند به طرق مختلف ظاهر شود ، به همین دلیل است که معاینه کامل پزشکی مهم است. زنانی که دارای ناهنجاری‌های مداوم پستانی هستند (که عموماً بیش از یک ماه طول می‌کشد) باید تحت آزمایش‌هایی مانند تصویربرداری از پستان و در برخی موارد نمونه‌برداری از بافت (بیوپسی) قرار بگیرند تا مشخص شود که با چه توده‌ای مواجه هستیم؛ توده‌ای بدخیم (سرطانی) یا خوش‌خیم ؟

سرطان‌های پیشرفته می‌توانند با از بین رفتن پوست باعث ایجاد زخم شوند که البته لزوماً دردناک نیستند.

برای زنانی که زخم‌های پستان آن‌ها بهبود نمی‌یابد باید بیوپسی انجام شود.

سرطان پستان ممکن است به سایر نواحی بدن گسترش یابد و علائم دیگری را تحریک کند. در اغلب موارد، شایع‌ترین و اولین محل گسترش قابل‌تشخیص سرطان پستان به غدد لنفاوی زیر بغل است ؛هرچند که ممکن است غدد لنفاوی زیر بغل درگیر سرطان پستان باشند ولی احساس نشوند. باگذشت زمان ، سلول‌های سرطانی ممکن است به اندام‌های دیگر ازجمله ریه، کبد ، مغز و استخوان گسترش پیدا کنند. هنگامی‌که آن‌ها به این مکان‌ها رسیدند علائم جدید مرتبط با سرطان مانند درد استخوان یا سردرد ممکن است ظاهر شود.

چه باید کرد؟

درمان سرطان پستان می‌تواند بسیار مؤثر باشد و حتی احتمال زنده ماندن بالای ۹۰ درصدی را شاهد باشیم به‌ویژه هنگامی‌که بیماری را در مراحل اولیه تشخیص دهیم. درمان به‌طورکلی با دو رویکرد کنترل منطقه‌ای و درمان سامانه‌ای است ؛ کنترل منطقه‌ای شامل جراحی و پرتودرمانی برای کنترل بیماری در پستان، غدد لنفاوی و مناطق اطراف آن بوده و درمان سامانه‌ای با داروهای ضد سرطان (که از طریق دهان یا داخل وریدی تجویز می‌شود) باهدف درمان و/یا کاهش خطر گسترش سرطان پستان (متاستاز) به دیگر نواحی بدن است.

 داروهای ضد سرطان شامل سه مدل؛

درمان غدد درون‌ریز (هورمون درمانی)؛

شیمی‌درمانی؛ 

و در برخی موارد درمان بیولوژیکی هدفمند (آنتی‌بادی) است؛

درگذشته ، تمام سرطان‌های پستان با جراحی توتال ماستکتومی (برداشتن کامل پستان) درمان می‌شد. هنگامی‌که سرطان‌ها بزرگ هستند ، ممکن است هنوز ماستکتومی موردنیاز باشد. امروزه اکثر سرطان‌های پستان را می‌توان با روش بهتری به نام لامپکتومی یا پارشیل ماستکتومی که در آن فقط تومور یا به همراه بخش کوچکی  از پستان خارج می‌شود درمان کرد. در این موارد ، به‌طورکلی پرتودرمانی به پستان موردنیاز است تا احتمال عود در پستان به حداقل برسد.

غدد لنفاوی در زمان جراحی سرطان برای سرطان‌های تهاجمی برداشته می‌شوند. درگذشته تصور می‌شد که حذف کامل بستر غدد لنفاوی زیر بازو (کالبدشکافی زیر بغل) برای جلوگیری از گسترش سرطان ضروری است ولی در حال حاضر روش‌های کارآمدتری به نام “بیوپسی گره لنفاوی نگهبان” ترجیح داده می‌شود زیرا عوارض کمتری دارد. از رنگ و/یا ردیاب رادیواکتیو برای یافتن اولین غدد لنفاوی (غده لنفاوی سنتینل یا نگهبان) که سرطان از پستان به آن‌ها سرایت می‌کند ، استفاده می‌شود.

تصمیم در مورد انتخاب نوع روش درمان پزشکی برای سرطان‌های پستان ، بر اساس زیرگونه‌های بیولوژیکی سرطان‌ها است. سرطانی که گیرنده استروژن (ER) و/یا گیرنده پروژسترون (PR) را بیان می‌کند ، به‌احتمال‌زیاد به درمان‌های غدد درون‌ریز (هورمونی) مانند تاموکسیفن یا مهارکننده‌های آروماتاز ​​پاسخ می‌دهد. این داروها به مدت چندین سال به‌صورت خوراکی مصرف می‌شوند و احتمال عود این سرطان‌های “مثبت هورمونی” را تقریباً به نصف کاهش می‌دهند. درمان‌های غدد درون‌ریز می‌توانند علائم یائسگی را ایجاد کنند اما به‌طورکلی به‌خوبی تحمل می‌شوند.

سرطان‌هایی که ER یا PR را بیان نمی‌کنند “گیرنده‌های هورمونی منفی” هستند و نیاز به شیمی‌درمانی دارند مگر اینکه سرطان بسیار کوچک باشد. رژیم‌های شیمی‌درمانی موجود امروزه در کاهش شانس گسترش یا عود سرطان بسیار مؤثر هستند و عموماً به‌صورت سرپایی تجویز می‌شود. امروزه شیمی‌درمانی برای سرطان پستان به‌طورکلی نیازی به بستری شدن در بیمارستان مگر در صورت وجود عوارض ندارد.

سرطان‌های پستان ممکن است به‌طور مستقل مولکولی به نام آنکوژن HER-2/neu را بیش‌ازحد بیان کنند. این سرطان‌های “HER-2 مثبت” قابل‌درمان با عوامل بیولوژیکی هدفمند مانند تراستوزوماب(trastuzumab)  بانام تجاری هرسپتین (Herceptin)  هستند. این عوامل بیولوژیکی بسیار مؤثر اما بسیار گران هستند ، زیرا آن‌ها بیشتر آنتی‌بادی هستند تا مواد شیمیایی. هنگامی‌که درمان‌های بیولوژیکی هدفمند انجام می‌شود ، آن‌ها با شیمی‌درمانی ترکیب می‌شوند تا در کشتن سلول‌های سرطانی مؤثرتر واقع شوند.

پرتودرمانی همچنین نقش بسیار مهمی در درمان سرطان پستان ایفا می‌کند. در مراحل اولیه سرطان پستان، اشعه می‌تواند مانع از انجام ماستکتومی در زن شود. در مراحل بعدی سرطان ، رادیوتراپی می‌تواند خطر عود سرطان را حتی در صورت انجام ماستکتومی کاهش دهد. در مراحل پیشرفته سرطان پستان، در برخی موارد ، پرتودرمانی ممکن است احتمال مرگ این بیماری را کاهش دهد.

اثربخشی درمان‌های سرطان سینه بستگی به دوره کامل درمان دارد. درمان جزئی به‌احتمال‌زیاد منجر به نتیجه مثبت نمی‌شود.

جمع‌بندی:

بقای ۵ ساله سرطان پستان پس از تشخیص در کشورهای با درآمد بالا تا ۹۰ % ، در هند تا ۶۶ % و در آفریقای جنوبی در حدود ۴۰ % متغیر است. تشخیص زودهنگام و درمان در کشورهای با درآمد بالا موفقیت‌آمیز بوده است و باید در کشورهایی با منابع محدود که دارای برخی از ابزارهای استاندارد در دسترس هستند ، اعمال شود. اکثر داروهای مورداستفاده برای سرطان پستان در حال حاضر در فهرست داروهای ضروری سازمان بهداشت جهانی قرار دارند؛ بنابراین پیشرفته‌ای عمده جهانی در کنترل و درمان سرطان پستان می‌تواند به‌واسطه دانش کسب‌شده محقق گردد.

مطابق آخرین آمار منتشرشده میزان مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان در کشورهای با درآمد بالا بین سال‌های ۱۹۸۰ تا ۲۰۲۰، ۴۰ درصد کاهش‌یافته است. کشورهایی که موفق‌تر عمل کرده‌اند، توانسته‌اند مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان را سالانه ۲ تا ۴ درصد در سال کاهش دهند. اگر میزان کاهش مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان سالانه ۲.۵ درصد در سراسر جهان باشد ، می‌توان امیدوار بود که بین سال‌های ۲۰۲۰ تا ۲۰۴۰ از ۲.۵ میلیون مرگ ناشی از سرطان پستان جلوگیری بشود.

تقویت ساختار نظام سلامت و بهداشت می‌تواند به پیامدهای ارزشمندی نه‌تنها در کنترل و مدیریت سرطان پستان بلکه برای مدیریت سایر سرطان‌ها و دیگر بیماری‌های غیر واگیر (NCDs) منجر گردد؛ به‌عنوان‌مثال ، ایجاد فرآیندهای ارجاعی قابل‌اطمینان از مراکز مراقبت‌های اولیه (نظیر خانه‌های بهداشت) و ازآنجا به بیمارستان‌های منطقه‌ای و ازآنجا به مراکز اختصاصی سرطان.

ایجاد مسیرهای ارجاعی قابل‌اطمینان از مراکز مراقبت‌های اولیه به بیمارستان‌های منطقه‌ای و به مراکز اختصاصی سرطان همان روشی است که برای مدیریت سرطان دهانه رحم، سرطان ریه، سرطان روده بزرگ و سرطان پروستات موردنیاز است؛ لذا با این نگاه، سرطان پستان یک بیماری “شاخص” است که در آن فرآیندهایی ایجاد می‌شود که می‌تواند برای مدیریت سایر بیماری‌ها دنبال شود.

هدف سازمان بهداشت جهانی در خصوص برنامه‌های کنترل سرطان پستان؛ همان‌گونه که در بالا هم اشاره شد کاهش مرگ‌ومیر جهانی سرطان پستان به میزان ۲.۵ درصد در سال و درنتیجه جلوگیری از ۲.۵ میلیون مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان در سطح جهان‌بین سال‌های ۲۰۲۰ تا ۲۰۴۰ است.

سه رکن برای دستیابی به این اهداف عبارت‌اند از:

ارتقای سلامت برای تشخیص زودهنگام،

تشخیص درست و به‌موقع و

مدیریت جامع سرطان پستان

با ارائه آموزش بهداشت عمومی برای افزایش آگاهی زنان (به همراه خانواده‌های آن‌ها) از علائم و نشانه‌های سرطان پستان، اهمیت تشخیص و درمان زودهنگام دقیق‌تر  درک شده وزنان بیشتری در صورت مشکوک شدن به سرطان پستان و قبل از هرگونه مشکلی با پزشکان مشورت می‌کنند. این امر حتی در غیاب ماموگرافی – به‌عنوان یک شیوه غربالگری – که در حال حاضر در بسیاری از کشورها غیرعملی است امکان‌پذیر است. آموزش عمومی باید با آموزش کارکنان شاغل در بخش بهداشت در مورد علائم و نشانه‌های سرطان پستان در مراحل اولیه ترکیب شود تا زنان در صورت لزوم به خدمات تشخیصی ارجاع داده شوند.

یکی از مؤثرترین شیوه‌های آموزشی برای تشخیص زودرس سرطان پستان، انجام خودآزمایی شخصی پستان (BREAST SELF EXAM) است که با آموزش صحیح، خود فرد می‌تواند در طول مدت ۱۵ دقیقه در هرماه( ترجیحاً در روزهای دوم یا سوم پس از اتمام قلعگی ماهانه در دوران قبل از یائسگی و یک روز مشخص در ماه به انتخاب خود فرد در بانوان یائسه) به تشخیص زودرس توده‌های احتمالی به میزان ۷۰ % منجر گردد که در صورت داشتن توده و یا تغییرات در طول دو ماه متوالی به مراجعه زودهنگام فرد به مراکز بهداشتی منجر شود و سبب کشف سرطان‌های احتمالی به‌صورت زودهنگام شود.

تشخیص سریع سرطان پستان باید با درمان مؤثر این سرطان همراه باشد که در بسیاری از موارد نیاز به مراقبت‌های تخصصی دارد. با ایجاد خدمات متمرکز در یک مرکز یا بیمارستان سرطان، می‌توان سرطان پستان را به‌عنوان یک مدل برای بهبود مدیریت سایر سرطان‌ها و حتی بیماری‌های غیر واگیردار دیگر به‌کار برد.

۱۷ مهرماه ۱۴۰۰، ۹ اکتبر ۲۰۲۱      

دکتر مهدی حسینیان سراجه لو 

عضو کمیته مدیریت دگرگونی‌های اجتماعی MOST
کمیسیون ملی یونسکو-ایران
عضو هیئت علمی، محقق و پژوهش‌گر بین‌المللی سرطان پستان
                                                                                                                               

مطلب قبلی

راه آهن سراسری ایران (۲۰۲۱)

مطلب بعدی

منظر فرهنگی هورامان/ اورامانات (۲۰۲۱)